2011年01月05日

アメリカにおけるADHD医療体制の問題は各医局・薬局間の連携不足であるという記事。日本の場合も医療と学校もそうだけど、小学校と中学校での支援の連続性とか、どのように対処して行くのが良いんだろう?

(元記事) http://www.medscape.com/viewarticle/734976

Medicaid-Funded Treatment for Pediatric ADHD Failing

あけましておめでとうございます。今年もよろしくお願いいたします。

昨年末にアメリカのMedicaid向けのADHDについて論じた記事が公開されました。アメリカといえば、貧弱な医療保険が問題となっていますが、その対象は中間層であり、貧困層や高齢者、子供にはMedicaidと呼ばれる政府の医療保険プログラムが用意されています。今回紹介する記事はそのMedicaidにおけるADHD対策に関するものです。

アメリカといえば、リタリン処方が多い事で有名ですが、そのような薬物処方の充実の一方で、その他のサポートが不足しており、そのため薬物投与による変化をカウンセラーが見極めるチャンスが無いという問題点があると本記事では指摘しています。また二次障害によるメンタルヘルスケアも重要と思われますが、Medicaidにおける精神科との連携もうまくいっていないと指摘しています。

Lack of Coordinated Care

Information was collected for all participants from Medicaid service and pharmacy claims data and school records. In addition, parent and child interviews were conducted in homes, with follow-up telephone surveys given approximately 6 and 12 months later.

Results showed that 34% of all participants received no care of any type during the 6 months before the baseline interview, and 44% received no care between the 6- and 12-month follow-up time points. Among those in the primary care group only, 52% received no care between the 2 follow-up times.

A total of 13% to 20% of all participants did not receive any care for their ADHD diagnosis during the time points.

There was little crossover between the 2 sectors, meaning none of the children who began treatment in primary care had additional contact with specialty mental healthcare, and vice versa.

"This prevented the 2 sectors from coordinating care and shows that more efforts are needed to improve this coordination," said Dr. Zima.

ADHDと診断された子供たちのうち13〜20%は調査期間中、何のサポートも治療も受けていない。また、診てもらってもその受診間隔は広い。プライマリケア(欧米で良くある最初に見てもらうかかりつけのお医者さんの事)の段階ではメンタルヘルスケアとの連携はほとんどない。

Failure to Meet Institute of Medicine Standard

In primary care, 80% to 85% of the children had at least 1 stimulant prescription filled during 1 of the study time points, which is recommended care for ADHD, and 95% to 98% had at least 1 psychotropic medication filled. A total of 22% to 26% received a stimulant plus other type of psychotropic.

"That there were only 1 to 2 follow-up visits a year by the children in primary care is a concern because those receiving stimulant medication require more frequent monitoring," explained Dr. Zima. "We also anticipated higher rates of stimulant use in the mental health clinics."

Instead, "the rates of stimulant medication treatment in primary care clinics was consistently at least 2.8 times greater than that found in specialty mental health programs over the 3 time intervals," the authors write.

Finally, behavior therapy or parent training documentation was missing in the agency databases for both sectors.

"Care for childhood ADHD in the [studied] Medicaid program failed to meet the Institute of Medicine's definition of quality that requires 'consistency with current professional knowledge' and 'improved likelihood of destined health outcomes,' " the authors write.

アメリカらしく薬の処方は高率です。8割強が少なくとも1回はリタリン等のADHD向け薬物処方を受けており、精神薬の処方率も高い。併用している人も結構いるが、前述のように診断を受ける間隔は半年以上空く子も多い。薬を飲んでいるのに診断の間隔が空きすぎたと問題点を指摘する。著者によるとメンタルヘルスプログラムの2.8倍の頻度で薬物治療を受けていると。

Room for Improvement

Areas identified for needing quality improvement included "alignment of clinical severity with provider type, follow-up visits, stimulant use in specialty mental health, agency data infrastructure to document delivery of evidence-based psychosocial treatment, and stimulant medication refill prescription persistence," they add.

(中略)

These findings also strongly suggest that we need to do a better job of supporting our families of high-risk kids, to help them follow-up with their visits, and that we have much more work ahead of us to help improve medication adherence.

改善点として、薬物の処方に対して厳格な基準を設けることが必要だと主張しています。

厳格な基準といわれると、日本でのリタリン禁止騒動、その後のリタリン系列の薬物が処方できる医師の登録制度などの話題が思い出されますね。アメリカは薬局と医師が完全に分離しているので、処方箋さえ入手してしまえば、医者の手の届かない薬局で薬物を購入できるシステムになっているために、医者にめったに掛からないが薬物治療は頻繁に受けているという状態ができてしまうのでしょう。薬局は24時間営業も多くマクドナルドのようにドライブスルーまで有っていつでも行けますが、医者はそうは行きませんからね。。日本は薬局が病院内にあったりして連携が取れていますから、医者にかからずに薬だけ長期間飲むということは防げていそうです。逆に日本の場合、薬の入手が難しすぎて医者に患者が殺到している状態だったりしますが、これは濫用目的との兼ね合いもあるのでバランスが難しい。

さて、日本でもADHDが認知されて診断が下りたという人をちらほら見かけるようになりましたし、学校でも支援体制が徐々に整ってきているようです。ただ、連続的なサポートという点では小学校→中学校への進学に伴って切れてしまう可能性が懸念されます。また、日本の財政、各自治体の財政を考えてもこれ以上の大幅な出費増はかなり苦しい状態です。その点では個々の学校に支援を義務付けるよりも、重点支援校を指定して、そこにノウハウと連携を集めたほうが充実した支援ができそうです。そうすると学校が遠い!とか、無理やり支援の整っていない学校に通わせる親などといった問題が出てくるわけですが。。。

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